CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI SECONDO LA NORMATIVA VIGENTE

                                                                         D.L.196/2003

                    L’Associazione ANABACE chiede alle singole famiglie in indirizzo l’invio, presso la sede della stessa Associazione, delle relazioni cliniche e di qualsiasi altra documentazione in loro possesso riguardante le condizioni e le valutazioni cliniche dei propri figli prima e dopo il trattamento con ossigeno iperbarico. Qualora i propri figli fossero stati sottoposti anche a trattamento neuro-riabilitativo (fisio-terapia), si chiede d’inviarne la relativa documentazione precisando la metodica utilizzata.

                    Tutta la documentazione pervenuta all’Associazione ANABACE, rappresentata legalmente dal Presidente Raffaele BUDA, sarà catalogata ed inviata ai seguenti destinatari:

-          Commissione Consiglio Superiore della Sanità;

-          Dipartimento di Scienze Neurologiche Università la “Sapienza”di Roma Prof. Giuseppe

AMABILE;

-          Prof. Giuliana VALENTE responsabile del protocollo dell’ossigeno-terapia iperbarica

presentato presso il Consiglio Regionale del Lazio.

          Si richiede inoltre, qualora le famiglie in indirizzo non fossero in possesso delle

documentazioni cliniche richieste, di inviare a questa Associazione le seguenti notizie:     

-          La data d’inizio e fine del ciclo di terapia iperbarica precisando la pressione di trattamento, il numero di sedute complessive e gli eventuali richiami a distanza di giorni (30,60,90,120, ecc.ecc.);

     -     il numero e la tipologia delle metodiche riabilitative ( thera-suit) eseguite specificando

           eventuali richiami;

-          le spese totali sostenute per l’ossigeno terapia iperbarica e quelle relative ad ogni singola

seduta;

-          le spese totali sostenute per la neuro riabilitazione, e quelle relative ad ogni singola seduta

(costo orario e giornaliero );

-          le spese totali sostenute per il soggiorno e per singolo giorno;

     -     luogo e denominazione del Centro iperbarico presso il quale è stata praticata l’ossigeno

           terapia iperbarica;

-          luogo e denominazione del centro di riabilitazione (fisio-terapia) presso il quale è stata

praticata la metodica riabilitativa .

          La suddetta raccolta dati, con relativa autorizzazione al trattamento degli stessi, ha lo scopo di fornire un’adeguato supporto per un’eventuale sperimentazione scientifica tendente a valutare l’appropriatezza del trattamento con ossigeno iperbarico associato a specifica metodica (thera-suit) neuro-riabilitativa in alcune patologie neurologiche, previa autorizzazione del Comitato Etico Regionale.

Luogo e data:

Da quanto su esposto autorizzo l’Associazione ANABACE al trattamento dei dati da me forniti per gli scopi su descritti.

Per accettazione firma di entrambi i genitori accludendo fotocopia dei singoli documenti debitamente firmati

                                                                                            I GENITORI